LE FOU DE LA CITÉ
LE FOU DANS LA CITÉ...
...DES CITOYENS ?
par Preben BRANDT
Psychiatre des hôpitaux
Copenhague, Danemark
Depuis trente à quarante ans de grands efforts ont été faits au Danemark pour réduire le
nombre de lits dans les hôpitaux psychiatriques. Il en a été de même dans la plupart des
pays occidentaux industrialisés. Le but était de réduire le nombre de malades mentaux résidants
en permanence dans les institutions psychiatriques. Les maîtres-mots de ce changement ont été:
- "intégrer le malade mental"
- "ramener le malade mental dans la communauté"
- "ramener le malade mental d'une position de client à celle d'un citoyen"
Les idées qui sous-tendent ce changement d'attitude (n'oubliez pas que quelques années seulement
avant de grands efforts avaient été faits en sens contraire) sont nombreuses et variées. A ce
que je vois, la désinstitutionnalisation a été menée de façon variable selon les
idées et selon les pays. Cependant les idées de bases se retrouvent partout: dans
la plupart des pays occidentaux il y a eu un changement d'attitude tant du point
de vue politique que de celui de l'éthique dans le sens du libéralisme. En tout
cela la notion de DROITS CIVILS est un concept clé:
Nous croyons et nous mettons en
avant la LIBRE VOLONTE DE L'INDIVIDU.
C'est la libre volonté pour tout un chacun de
choisir pour lui-même sa vie quelles qu'en soient les conséquences sans se préoccuper des
capacités de l'individu de s'occuper de ses propres affaires ni des fondements à partir
desquels il prend ses décisions.
Le débat anti-psychiatrique a joué lui-même un rôle important. La question de savoir ce
qui est sain et ce qui n'est pas sain, on dit autrement qu'en est-il du fou: le malade
mental ou les autres, a conduit à une attaque en règle contre les institutions psychiatriques
pour rendre leur liberté aux malades mentaux. De plus, comme il a été montré qu'un long
séjour en institution rend le pensionnaire passif et inactif, s'est développé le souci
thérapeutique de mettre les malades mentaux hors de l'institution. Au-delà encore, cette
pensée optimiste issue des conquêtes de la médecine que tout un chacun pouvaient être guéris, a
conduit ainsi un grand nombre de malades mentaux à sortir des institutions et à vivre dans
leur propre logement.
Pendant ce temps est apparue une autre raison, et c'est peut-être la plus puissante, de diminuer
le nombre de lits: il est purement et simplement devenu trop cher
d'entretenir les grandes institutions.
Ainsi devient-il possible de faire un catalogue assez complet des raisons pour
lesquelles les malades mentaux n'auront plus à être internés dans les institutions, mais
devront plutôt devenir des citoyens actifs dans la communauté. Ainsi le malade mental
n'a-t-il plu qu'à apprendre les règles de la communauté et de
devenir bon usager de celle-ci.
Mais, et il en a toujours été, je pense, ainsi, ce sont les groupes actifs et forts
de la communauté qui établissent les règles de l'action. Les exigences et les attentes
de ces groupes déterminent comment doivent être et la communauté et ses institutions. Ces
groupes de la communauté actuelle souhaitent une communauté caractérisée par l'ordre et
l'efficacité, une communauté qui propose en tout la meilleure qualité, partant aussi bien
dans le secteur social que dans le secteur de la Santé.
De l'autre côté, les groupes faibles de la communauté sont habituellement caractérisés par
des exigences non exprimées. De là, c'est le système administratif et politique (il en est
ainsi le plus souvent aussi avec les citoyens actifs) qui détermine tant l'extension que le
contenu des actions qui doivent garantir les besoins et les intérêts
des groupes les plus faibles.
J'ose même affirmer que les groupes forts de la communauté mènent une politique
impérialiste. Ils veulent s'emparer de ce qui avait été construit à l'origine pour
prendre en compte les intérêts des groupes les plus faibles. Les citoyens les plus
puissants s'emparent, piquent pour ainsi dire, les institutions qui étaient à l'origine
pensées pour les plus faibles.
Aujourd'hui chacun peut se permettre d'aller à l'hôpital psychiatrique. Il n'y a aucun
doute à cela, dit-on. Mais évidemment certains diagnostics sont plus chics que d'autres
il vaut mieux être déprimé que schizophrène. Mais de ce fait les exigences envers
l'hôpital psychiatrique ont augmenté et les malades mentaux qui ne peuvent avoir des bonnes
manières doivent être exclus, sinon la qualité et l'efficience de l'hôpital en
seraient réduites. Ces patients ne sont pas acceptables car les hôpitaux psychiatriques
ont été adaptés pour nous recevoir et nous offrir un traitement, à
nous les citoyens, les réels citoyens.
Le même processus peut être repéré dans le système d'assistance sociale danois:
personne ne prête une réelle attention à l'expression des désirs des malades
mentaux désocialisés ou d'autres groupes qui peuvent être désignés comme "personnes
faibles". On laisse aux citoyens forts et biens pensants la décision du comment
et du pourquoi de l'aide sociale. En ce qui me concerne, il me semble que la plus
grande partie de ces citoyens les plus forts est allée jusqu'à commencer à démolir
le système de sécurité sociale.
Dans une étude danoise sur les psychotiques toxicomanes et alcooliques (ce qu'on appelle
les patients à double diagnostic) il a été montré que ces patients sont
caractérisés par le fait qu'il leur est offert moins et de moins bons traitements
médicaux et moins et un moins bon soutien social que les autres patients. Les individus
de ce groupe quand ils étaient admis en hôpital psychiatrique y restaient un temps plus
court que les autres patients. S'il leur était proposé une aide sociale, il leur était
offert une pension d'un montant inférieur à celui proposé à des personnes ayant la
même maladie, tout aussi sévère, mais sans toxicomanie associée.
Dans une autre étude faite en 1991 sur les personnes qui ont fréquenté pendant une
année les centres d'hébergement de COPENHAGUE, âgés de 18 à 53 ans, j'ai trouvé
que 40 % d'entre eux étaient susceptibles de recevoir un diagnostic de psychose chronique
ou périodique, soit 400 personnes.
Presque tous les malades mentaux sans abri ont été hospitalisés à plusieurs reprises
dans des hôpitaux psychiatriques, mais habituellement d'une façon brève: ce sont, comme
on dit, les patients tourniquets, portes battantes; beaucoup d'entre eux reçoivent une
aide sociale. Plus de la moitié de ces malades mentaux jeunes et sans abri étaient
toxicomanes. La plupart d'entre eux n'avaient aucun endroit pour vivre leur appartenant
en propre. Ils ont apparemment reçu une aide ou un traitement, mais ils n'ont rien reçu
en réalité. Ces 400 malades mentaux, âgés entre 18 et 35 ans, qui pour un temps plus ou
moins long avaient vécu en sans abri, représentant environ 10 % des malades mentaux
de COPENHAGUE de la même classe d'âge. Je pense que l'absence de logement, le fait d'être
sans abri (Home Lessness), n'est pas le problème, mais le symptôme du véritable
problème. Ainsi les malades mentaux sans abri ne sont pas seulement des sans abri. La
chose la plus importante est ici qu'ils ne peuvent s'astreindre aux exigences qui
doivent être respectées dans la communauté moderne s'ils veulent conserver un logement:
- ils oublient de payer le loyer
- il oublient de faire le ménage
- ils oublient qu'il ne leur est pas permis de déranger les autres pendant la nuit
- ils oublient de dépenser leur argent pour se nourrir et être propres mais ils
s'en servent pour acheter de la drogue ou de l'alcool..
C'est pour cela qu'ils sont INSUPPORTABLES pour les personnes qui vivent
autour d'eux.
Ma conclusion est la suivante :
TOUT CELA NOUS PERMET ET MEME NOUS DONNE UN ALIBI POUR ETRE
PLUTOT VIOLENTS POUR LES "DIFFERENTS".
Et cette violence apparaît le plus souvent sous la forme d'un abandon de celui qui est faible:
- Nous ne voulons pas leur donner un logement en propre
- Nous ne les voulons pas comme patients à l'hôpital psychiatrique
- Nous n'aimons pas leur donner des aides dans les centres sociaux
- Nous les maltraitons quand on les met dans ce qui est notre place et pas la leur.
Parfois, quand ils ont réellement besoin d'aide, nous évitons même de les voir. Et quand
nous les voyons, nous leurs disons (et vraiment nous, car c'est une part de notre alibi de
les maltraiter) que s'ils étaient capables d'apprendre les bonnes manières et qu'ils se
tenaient bien, ils seraient alors bien acceptés. Bien sûr nous prétendons aussi que les
malades mentaux ont tout autant leurs devoirs que leurs droits.
MAIS LES DROITS ET LES DEVOIRS C'EST NOUS QUI LES DEFINISSONS.
Et nous voulons une communauté en ordre et basée sur l'efficacité et la qualité. Ainsi les
droits et les devoirs sont des droits et des devoirs en termes de bonne réputation.
Ils apparaissent dans les rues, le plus souvent dans les grandes villes, mais aussi
dans les petites.
LE FOU.
LE FOU QUI PASSE TOUTE UNE JOURNEE SOLITAIRE AU MILIEU DES AUTRES DANS LA RUE.
Ils accumulent les bouteilles, trimballent des sacs en plastique, mâles ou femelles, on
ne sait, ils mendient. Ils sont différents, ils font peur. Je sais qu'ils ont été là tout
le temps comme une part de la ville dans le rôle de DERNIERS DES DERNIERS. Mais leur
nombre, tant absolu que relatif va croissant, on dirait qu'ils deviennent encore plus
différents des autres gens, surtout depuis qu'il est possible d'être ou de ressembler à
des gens riches occupés et efficaces.
Nous connaissons tous les endroits où des groupes d'alcooliques passent leurs
journées, où des toxicos rencontrent des toxicos. MAIS LES FOUS PASSENT LES JOURS
D'UNE AUTRE FACON. Ils sont seuls, ils sont à l'évidence différents, ils n'appartiennent
pas à un groupe, ils sont solitaires. Ils apparaissent aussi isolés qu'ils le sont
en fait. Certains vivent à la rue jour et nuit. Dans quelques capitales beaucoup vivent
ainsi, mais à COPENHAGUE (il n y a que 500 000 habitants dans la municipalité même) ils
sont moins nombreux; encore que?... Quelques uns ont un logement, il est presque toujours
en mauvais état et ils ne peuvent pas supporter de rester dedans. D'autres dorment
régulièrement ou de temps en temps dans les foyers de secours. ILS ONT PEUR D'ETRE AVEC
LES AUTRES et ILS ONT PEUR DE RESTER SEULS. Nous laissons ces fous à leur propre
destin sous couvert de l'idée que chacun doit décider librement de sa manière de vivre
et l'idée même de ne pas trouver cette manière nous parait raisonnable et acceptable
car sinon on empiéterait sur la liberté de l'individu. Parfois même nous acceptons
de crier qu'il serait illégal d'intervenir! Puisque certains droits constitutionnels
assurent la sécurité du malade mental, il peut donc vivre comme il l'entend.
MEME DANS LA PLUS PROFONDE MISERE.
On utilise ce type d'argument, je pense, QUAND LA MISERE EST
SI PRESSANTE ET SI VISIBLE QU'IL EST A LA FOIS IMPOSSIBLE DE
S'AVEUGLER SUR ELLE ET IMPOSSIBLE DE TROUVER UN MOYEN
DE LUI PORTER SECOURS.
Par exemple le responsable politique d'une ville danoise, déclarait à la presse au
sujet d'une femme clochardisée qui avait été assassinée dans sa ville: "ELLE AVAIT LE
DROIT INSTITUTIONNEL DE VIVRE COMME ELLE LE VOULAIT". De ce fait rien n'avait auparavant
été fait pour l'aider. C'EST LE DROIT DU CITOYEN N'EST-CE PAS? Avait-elle ou non le
droit de recevoir un traitement pour la maladie mentale qui la contraignait à vivre de
cette façon? Avait-elle ou non le droit d'avoir sa part d'aide sociale même si elle la
refusait, si son refus était dû à sa maladie? Et last but non least : quelqu'un
peut-il être considéré comme un citoyen si les autres citoyens ne partagent pas une
responsabilité pour lui et pour son destin?
Un des problèmes centraux dans l'acceptation des malades mentaux en tant que
citoyens a son origine, je pense, dans un phénomène sociologique: notre capacité
de comprendre un comportement social est ainsi faite que cela n'est possible qu'en
l'interprétant dans une seule catégorie conceptuelle. Ainsi le phénomène FOLIE
appartient aux concepts de la psychiatrie, mais le phénomène CITOYEN relève des
concepts politiques. Nous pouvons, par diverses méthodes scientifiques ou par
différentes techniques, prendre en considération les deux catégories, mais attention
une à la fois ou pour le dire autrement en les éclairant d'un seul côté. Ainsi
sommes nous incapables d'unir dans notre esprit les deux phénomènes: FOLIE et CITOYENNETE. Il
en résulte que le fou reçoit constamment des pressions contradictoires, ce qui
entraîne des revendications vagues et ambigus qui mènent directement au conflit.
Encore une question : VOULONS NOUS REELLEMENT QUE LE MALADE MENTAL SOIT UN PARTENAIRE
DANS NOTRE COMMUNAUTE? et spécialement ces malades mentaux qui se comportent
mal. Ce sont ces malades mentaux que nous appelons LE FOU et ma
réponse doit être: NOUS ACCEPTONS LE MALADE MENTAL COMME CITOYEN MAIS PAS LE FOU. Car ils
ne se comportent pas bien et en plus les fous ne sont pas exactement les malades
mentaux. Certains boivent ou se droguent; certains vivent dans la rue; beaucoup
sont sans abri; la plupart refusent un traitement médical ou toute sorte d'aide; quelques uns même
sont criminels.
Nous en arrivons à d'autres questions : NE S'EXCLUENT-ILS PAS EUX MEMES DE LA SOCIETE? N'ont-ils pas
l'existence exactement qu'ils veulent avoir?
Ma réponse est formelle :
NON ILS NE S'EXCLUENT PAS EUX MEMES, NON ILS NE VIVENT PAS COMME ILS LE VEULENT.
Ils veulent autre chose, et je tente l'aventure de répondre... Il n'est pas nécessaire de
leur demander la permission... mais bien sûr je leur ai demandé.
Mais, de toute façon, nos cités ne peuvent plus croître en s'excluant de plus en plus de
la communauté qui les constitue. C'est une expression de froideur, de frigidité
et non de capacité; c'est une expression d'indifférence et non de tolérance. Si nous
permettons ce type d'attitude envers un seul des groupes de notre communauté, nous
le permettrons tout aussi bien envers tous les autres groupes. ET NOUS NE POUVONS AUTORISER
CELA SI NOUS VOULONS CONSERVER UNE SOCIETE CONVIVIALE
et si nous ne voulons pas une société caractérisée
par la violence, le crime et la misère.
IL NE SERA PAS FACILE DE LAISSER LE FOU ETRE CITOYEN.
Une issue pourrait être de porter
davantage l'intérêt sur le devenir humain plutôt que sur le diagnostic de la folie; de
s'intéresser davantage aux conditions dans lesquelles vit le fou que dans le comportement
du fou; d'essayer de lui donner une possibilité de vivre aux conditions qu'il pose. Ne vous
attachez pas à tenter de trouver de nouvelles méthodes médicales et psychologiques par
une manie scientifique bigote du progrès et dans une confiance naïve que la guérison de
toutes les souffrances sera bientôt possible.
LA RESPONSABILITE DOIT
ETRE LE MOT-CLE:
pas seulement la responsabilité de donner un traitement à tous ceux qui veulent un
traitement; mais surtout la responsabilité politique qui est aussi la responsabilité
offerte par tous les membres de la communauté en raison d'une attitude éthique bien
définie. Et c'est dans cette direction je pense qu'il sera peut-être possible mais
seulement peut-être et en partie, d'aider le fou à être
dans une mesure certaine un citoyen.
