RETOUR A L'ACCUEIL



L’ACCOMPAGNEMENT THERAPEUTIQUE
EN SANTE MENTALE

Revue Pratique de Psychologie,
de la vie sociale et d’hygiène mentale
N°4 – 1996


Jean-Pierre GARINO
Infirmier de Santé Mentale
Service du Dr Simonnet
Hôpital Ste Anne


Le rôle propre de tout infirmier est de réinsérer le patient dans le tissu social, dans son lieu habituel de résidence et ceci se fait souvent grâce à la relation d’aide et l’accompagnement.
Accompagner un patient, c’est être avec lui, c’est être une présence pour lui, c’est lui être proche.


On accompagne quelqu'un jusqu'à la porte pour les adieux ; on peut aussi l'accompagner à sa voiture ou jusqu'à la station de métro. Nous pouvons éga­lement accompagner un ami qui va faire ses achats dans un grand magasin ou bien l'accompagner chez le médecin. Dans tous ces cas, l'accompagnement est une marque d'amitié.
Mais lorsqu'il s'agit de rapport profes­sionnel, peut-on parler d'amitié ? Y a-t-il un accom­pagnement infirmier spécifique ? Je crois justement que la particularité de l'infirmier en santé mentale est d'être un accompagnant thérapeute, ses principaux outils étant sa formation en psychiatrie, les diverses formations qui l'ont amené à approfondir tel ou tel domaine de la santé mentale (le travail de groupe, une activité thérapeutique particulière, une techni­que de soin relationnelle ou la qualité d'écoute, etc.) et sa relation à l'autre. Le rôle propre de tout infir­mier est de réinsérer le patient dans le tissu social, dans son lieu habituel de résidence et ceci se fait souvent grâce à la relation d'aide et l'accompagne­ment. Accompagner un patient, c'est être avec lui, c'est être une présence pour lui, c'est lui être proche. L'accompagnement a pour but de revaloriser l'accom­pagné, de lui redonner confiance en lui grâce à une présence chaleureuse, presque amicale. C'est faire preuve de solidarité, voire de fraternité : c'est manifester à l'autre qu'il n'est pas seul.

Qu'en est-il d'un accompagnement thérapeutique ?

En psychiatrie, l'accompagnement revêt une grande importance : la folie a tant été reniée, cachée, mise à part, qu'il faut surmonter une cer­taine "honte collective" et une encore trop grande résistance du public pour réintroduire dans le social l'ancien exclu. Ceci ne peut réussir que moyennant une relation à l'autre et aux autres.

Acte thérapeutique

Par accompagnement infirmier, il faut entendre que l'on pose un acte thérapeutique pré­paré, inscrit dans un projet réfléchi, mûri en équipe, dont le résultat souhaité serait l'amélioration de la santé mentale d'un individu. Cela dépend beaucoup de la relation soignant-soigné, s'il y a accrochage ou non entre les deux personnalités. Il n'y a pas à se poser la question de savoir si l'accompagnement est ou n'est pas à priori thérapeutique, mais il faut le faire. L’évaluation des effets se fera plus tard. En psychiatrie, de nombreux facteurs entrent en jeu : tout d'abord, les capacités propres au patient, l'in­fluence de l'entourage immédiat (famille, voisi­nage et amis), les conditions sociales, la relation avec les autres patients, la psychothérapie avec le médecin, l'effet du traitement et enfin la relation avec l'infir­mier. Etant donné la complexité des cho­ses, nous ne pouvons pas anticiper le résultat et il faut souvent réajuster.

Accueillir sans juger...

La difficulté de ce type d'accompagne­ment, qui exige de nombreuses qualités, mérite que l'on approfondisse sa spécificité : pas question de faire semblant, l'authenticité est ici primordiale, le patient psychotique perçoit extrêmement bien les non-dit Et les discours plaqués, figés. Etre à l'écoute d'un patient, se rendre disponible, est avant tout une qualité humaine et non professionnelle. Mais l'in­firmier aura une écoute plus profonde grâce à ses connaissances en sciences humaines, les formations complémentaires, le questionnement fait sur lui-même, la qualité de l'équipe soignante travaillant avec lui, et il sera plus attentif à ce qui peut se mani­fester dans l'inconscient de l'autre et qui transparaît dans les attitudes, les paroles, les non-dit. Sans cesse confronté à l'incertitude que cause la maladie mentale, à la différence de culture, à l'autre qu'il lui faut accueillir sans juger parce qu'il est "l'autre", différent, à la difficulté de soutenir un certain "vide psychotique" sans perdre son altérité, sa sponta­néité, il est nécessaire de savoir reconnaître ses limites, humblement. Le travail en équipe est ici l'aide la plus précieuse, car nous ne pouvons faire l'impasse d'un questionnement constant si nous ne voulons pas qu'il y ait confusion entre notre désir et celui de l'autre et pouvoir garder le recul indispensable.
Accompagner un patient sinon vers la guérison, du moins vers une plus grande autonomie, exige un grand respect de sa personne tout en créant pour lui un espace sécurisant. Il faut être assez fin pour reconnaître les qualité de l'autre et l'aider dis­crètement à les exploiter : il s'agit d'être crédible lorsqu'on lui dit qu'il peut le faire, pas question de tricher. Le piège serait de faire à la place du patient parce que nous ne pouvons supporter l'image qu'il nous renvoie, son silence parfois lourd, son absence de désir.

Désir soignant

Certes, nous ne pouvons nous empêcher d'avoir un désir pour lui, et cela est sain ; à condition qu'il s'agisse du désir professionnel de le voir vivre et non pas d'un désir personnel. Il peut être oppor­tun de prendre les rênes à la place de l'autre dans un moment de crise, à l'hôpital (quand il y va de la vie du patient), ou simplement selon des circonstances particulières que l'infirmier habitué saura percevoir. C'est alors que notre désir professionnel de le voir plus autonome vient remplacer son manque et nous entrons ainsi dans une phase "d'accompagnement en sens inverse". Je m'explique : lorsqu'on travaille dans la cité, chez le patient, en visite à domicile par exemple, le projet est de renvoyer le patient au social, de l'aider à sortir du cocon sécurisant qu'a pu représenter pour lui l'institution de soin après une hospitalisation parfois longue (beaucoup de patients suivis par l'équipe infirmière viennent de l'hôpital). Mais quand ça va mal, il faut alors accompagner le patient vers une hospitalisation où il sera pris en charge, "bichonné", jusqu'à l'émergence d'un nou­veau sentiment de sécurité permettant sa sortie ou le materner un peu en maintien à domicile le temps suffisant. Il faut seulement pouvoir se retirer au moment juste, lorsque d'une certaine façon, notre désir de vie est venu se greffer à lui. Nous sommes là pour donner la vie, au patient de faire le reste. C'est notre désir que le patient redevienne sujet, mais c'est à lui de mettre du "je", de se permettre d'avoir du désir. Un accompagnement doit pouvoir l'aider dans ce sens.

Pas de demande ! et pourtant...

Une difficulté rencontrée dans ce travail est que la plupart du temps, le patient n'a rien demandé. En collaboration avec le médecin, nous décidons que le patient a besoin d'un référent infirmier qui l'accompagne et notre présence lui est plus ou moins imposée. Nous devons être à ses côtés, pro­ches, en visite à domicile ou en entretien infirmier et il va commencer par nous supporter, nous tolérer avant de nous accueillir, de nous accepter comme thérapeute, si toutefois il en est capable.
C'est là aussi la frustration de l'infirmier en santé mentale, lequel est plus souvent perçu comme dérangeant que comme soignant, du moins par les patients difficiles.
Accompagner un individu pour une démar­che administrative, prendre avec lui les transports en commun, partager pour un temps sa peur de l'in­connu peut avoir sur lui un effet positif incroyable et lui donner ou lui redonner un élan vital insoup­çonné. C'est la sécurité et la confiance que nous lui communiquons qui sont le plus important, et nous prenons beaucoup de temps à tendre des perches et, à l'occasion, à prendre celle que nous tend le patient. C'est l'accueil de l'autre dans sa différence qui va opérer.

Travail d'équipe

L'accompagnement implique donc le "faire avec" ce qui se passe, mais également avec ce qui ne se passe pas. Cela demande un esprit d'ouverture, mais on peut accompagner un patient dans le si­lence, la qualité de notre présence étant alors essentielle.
Toujours, nous reprenons avec nos collègues ou en réunion tout ce que le patient nous donne à voir : ce que l'on attendait et ce que l'on attendait pas, ce qu'il a pu faire et ce qu'il n'a pas pu faire. En effet, il est très important que l'infirmier ne porte pas seul une prise en charge, qu'il puisse rendre compte en réunion de ce qui se passe afin que l'équipe pluridisciplinaire puisse être le témoin et le garant de ce qui s'accomplit et aider à prendre le recul nécessaire, chacun aidant selon sa qualifi­cation et ses compétences à démêler des situations souvent complexes. D'où une réévaluation cons­tante de notre prise en charge. Grâce à cela, le patient est rendu présent à l'équipe qui participe de ce fait à l'accompagnement, même en son absence. Entrent également en jeu les différentes liaisons que nous pouvons avoir avec la famille, le voisinage ou les différents travailleurs sociaux (comme les aides-ménagères). Prendre soin de ceux-ci, c'est aussi prendre soin du patient par leur intermédiaire. C'est encore accompagner l'individu sans qu'il soit présent.

Quand le "faire avec" est plus important que le produit de l'activité

Les entretiens infirmiers qui laissent la parole au patient et qui, par une écoute véritable, lui donnent un espace de liberté où il peut exister, renaître, dire les difficultés qu'il rencontre ou se taire, sont aussi un moment d'accompagnement, ainsi que les activités thérapeutiques. Ainsi, au C.A.T.T.P. (Centre d'Accueil Thérapeutique à Temps Partiel), on accompagne le patient dans des activités (cuisine, gymnastique, relaxation, sorties, etc.) qui font souvent le quotidien des bien-portants (et qui n'ont rien de thérapeutique en soi) : c'est bien, là encore, l'accompagnement qui est théra­peutique, grâce aux compétences de chacun.

De la patience et du temps...

Je voudrais souligner ici un léger parti-pris dans la façon dont je conçois l'accompagnement : je préfère les méthodes douces aux méthodes violen­tes et contraignantes. On peut arriver à un résultat par la contrainte ou par des moyens violents, c'est le cas pour des gens psychopathes violents ou pour des patients complètement irresponsables, in­conscients de la portée de leurs actes (laisser-aller total ou tentative de suicide). Ici, les effets doivent être immédiats et nécessaires, mais ils sont passagers. Je préfère donc l'usage de la douceur, l'influence qui ne se relâche pas mais qui pénètre doucement la personnalité du patient. Cela demande souplesse, générosité et une infinie patience. Mettre de l'ordre dans sa vie est l'affaire des bien-portants ; nos patients n'en ont souvent ni les capacités ni même le désir. On peut brusquer les choses quand ça ne va pas aussi vite qu'on le voudrait, la psychose nous renvoyant souvent une image mortifère qui peut être insupportable, mais toute amélioration obtenue de cette façon, j'en ai l'expérience, n'est pas durable. Il faut pouvoir passer la main le cas échéant. Je crois personnellement que l'on peut parvenir à un résultat durable sans passer par des pressions exercées sur l'autre, ce qui demande beaucoup plus de temps dans l'accompa­gnement. Il ne faut surtout pas devenir pesant pour le patient. Mais ici encore, je me répète, le patient doit être respecté et son temps n'est pas le nôtre. Nous sommes en psychiatrie et, ici peut-être plus qu'ailleurs (je ne parle pas des services de soins palliatifs), trop souvent confrontés à l'apparent échec thérapeutique. L'absence de découragement est une qualité que chacun devrait cultiver.

Identité professionnelle

Quelqu'un m'a fait un jour la remarque que je risquais de perdre mon identité professionnelle en me rendant vulnérable en accompagnant. Mais il ne s'agit pas là de se défendre de ce que nous renvoie le patient. L'accompagnement infirmier doit pouvoir permettre au patient de relâcher ses propres défenses psychotiques en lui montrant que le monde extérieur peut être perçu comme sans danger pour son intégrité et qu'il peut se permettre de se détendre. C'est qu'il s'agit d'instaurer une relation de confiance et non de méfiance.

L'infirmier en santé mentale : un accompagnant thérapeute

En conclusion, je considère donc que l'accompagnement est une des principales caracté­ristiques de l'infirmier en santé mentale. Il faut seu­lement que ce que l'on fait corresponde effecti­ve­ment à un besoin et tente d'y répondre : croire en ce que l'on fait, être suffisamment désintéressé (de soi) et respecter infiniment l'autre pour espérer lui apporter une aide qui en soit vraiment une. Tout cela, travaillé en équipe, réfléchi, évalué, repris, devrait produire le meilleur résultat que nous pou­vons appeler thérapeutique. Et le patient, même encore fragile, pourra se maintenir à son domicile, dans la vie sociale, l'accompagnement l'aidant à renforcer son équilibre et à trouver satisfaction sinon par une vie normale et du travail, du moins par une vie à son rythme, sécurisante où les an­goisses seront plus légères, moins fréquentes et en tous cas supportables.


Jean-Pierre GARINO


L’accompagnement...

« L’accompagnement est fait pour traiter de toutes ces difficultés. Certes, il se traduit par des actions très concrètes d’appui technique, de branchement sur les ressources d’un réseau, voire de rappel des contraintes sociales et de réveil-matin, mais ce qui compte le plus, c’est ce que va produire dans la personne, la relation qui va s’établir entre l’accompagné et son ou ses accompagnateurs. Ce qu’elle doit produire au plan de la vérité, de la justesse et de la sincérité. »

P. BOULTE - « Individus en friche - Essai sur l’exclusion » - Paris - D.D.B. - 1995



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